В случае бурного возбуждения, попытки к бегству следует в мягкой форме, без насилия удержать больного; если это не удается, то нужно принять решительные меры к ограничению. Если после «припадка» действия больного ограничиваются стремлением найти «укромное» место для отдыха (при неполном сознании), расстегиванием одежды, раздеванием, или поиском какого-либо предмета, перестановкой предметов — этому препятствовать не следует, так как попытка ограничить его действия вызывает нежелательную агрессивную реакцию. Желательно в этот период мягкое обращение и постоянное наблюдение за больным, чтобы он не причинил вреда себе и не создал опасности для окружающих.

Ежедневная работа с больными этой группы показала, что большинство пациентов и их близких плохо осведомлены о том, каким должен быть режим при данном заболевании.

Длительность постельного режима у больных с травмой позвоночника и спинного мозга может быть до 2 мес. и более, и весь этот период должен быть обеспечен постоянным вниманием и заботой персонала о больном (регулярная смена белья, бритье и стрижка, умывание, переписка с родственниками и близкими).

Современные успехи в области комплексного лечения больных с травмой позвоночника и спинного мозга дают основание внушать больным надежду на улучшение здоровья или полное выздоровление. В этом роль медицинской сестры огромна.

Эвакуированная моча направляется на исследование. Если же у больного возникает недержание мочи, что приводит к мацерации кожи бедер и трудностям ухода, то в этих случаях целесообразно оставление постоянного катетера в полости мочевого пузыря с фиксацией его полосками липкого пластыря к половому члену или коже бедра. Если же у больного в результате травмы позвоночника и спинного мозга возникает разрыв спинного мозга и нет надежды на восстановление функции мочеиспускания, то этим больным иногда накладывается надлобковый мочепузырный свищ. Это достигается путем заведения в полость мочевого пузыря резиновой трубки, которая регулярно промывается антисептиками. Сама трубка фиксируется в первое время после операции шелковой лигатурой к краю кожного разреза. Длительность такого дренирования мочевого пузыря определяется появлением или отсутствием его функции; оно может проводиться в течение нескольких лет. Дренажная трубка должна регулярно (раз в неделю) стерилизоваться кипячением. У таких больных следует всячески развивать рефлекторное опорожнение мочевого пузыря, используя все виды физиолечения, выработку условного рефлекса и фармакологическую стимуляцию.

Уход за мочепузырным свищом состоит в регулярном его туалете, недопущении нагноений, ежедневном удалении слизи и корок вокруг резиновой трубки и ультрафиолетовом облучении этой области. Таким больным необходимо раз в 2—3 дня промывать мочевой пузырь растворами фурацилина 1:5000 или борной кислоты (2% раствор). Все растворы для промывания уретры и мочевого пузыря должны быть подогреты до температуры тела. Для больных с длительным выключением функции мочевого пузыря более целесообразно наложение системы Монро с постоянным катетером и приливным дренажем. Сущность этой системы состоит в медленном капельном наполнении мочевого пузыря и его опорожнении при наполнении через катетер, соединенный с тройником. При этом отводящий конец тройника необходимо приподнять на 15 см выше уровня мочевого пузыря, что приводит к поддержанию в его полости давления не более 14,7—15,7 кПа (150— 160 мм вод.ст.). Эта система предупреждает или отдаляет инфицирование полости мочевого пузыря и его сморщивание в отличие от мочепузырного свища. Важным моментом ухода за спинальными больными является регулярное опорожнение прямой кишки. Задержка газов и каловых масс может привести к повышению температуры, интоксикации, трушению целости прямой кишки вследствие давления конкрементов. Этим больным показаны гипертонические и сифонные клизмы, назначение слабительных средств (сульфат магния, касторовое масло, подсолнечное масло, фенолфталеин). В этих случаях полезно также назначение вазелинового масла (по 2 столовых ложки в день).

Сестра должна регулярно проверять состояние опорожнения мочевого пузыря и прямой кишки, так как эти функции чаще всего нарушаются при травмах спинного мозга и позвоночника. У части больных возникают длительные задержки мочеиспускания, могущие привести к нарушению функции почек, разрывам мочевого пузыря и создать угрозу для жизни больного. При этом могут развиться цистит, пиелит и уросепсис. Необходимо не менее 2 раз в сутки производить катетеризацию мочевого пузыря с соблюдением всех правил асептики и антисептики (руки моются щеткой с мылом и обрабатываются спиртом). Наружное отверстие мочеиспускательного канала обязательно обрабатывается антисептиком, стерильный катетер смазывается вазелиновым маслом и вводится осторожно без форсирования.

Трисамин (ТНАМ) уменьшает количество ионов водорода, увеличивает общее количество оснований, используется для коррекции метаболического ацидоза. Вводят внутривенно в виде 3,66 % раствора. Исходные данные для определения эквивалентного количества трисамина получаются в результате прямых исследований газов крови и показателей кислотно-основного равновесия с помощью микро-Аструпа. Максимальная доза ТНАМ не должна превышать 1,5 г/кг в сутки. Повторно препарат можно вводить через 48—72 ч после предыдущего введения.

Необходимо осуществлять контроль за состоянием электролитного обмена. При гипокалиемии, которая нередко встречается при ацидозе, наряду с трисамином назначается хлорид калия в виде 0,5 % раствора внутривенно капельно (20—30 капель в минуту) в дозе 3—5 г в сутки при условии достаточно интенсивного диуреза. Последний обеспечивается с помощью салуретиков.

Реополиглюкин улучшает реологические свойства крови, уменьшает агрегацию ее форменных элементов, снижает вязкость крови, что способствует нормализации микроциркуляции. Он оказывает выраженное противошоковое и антитоксическое действие. Его широко используют для улучшения микроциркуляции при нарушениях капиллярного, артериального и венозного кровотока, тромбозах, при операциях по поводу сосудистых заболеваний головного мозга. Вводят внутривенно капельно от 400 до 1500 мл в течение 30—60 мин, а в последующие 5—6 дней — по 400 мл препарата 1 раз в сутки.

В случае обострения течения эпилепсии и развития эпилептического статуса у курильщиков может появиться бронхит, тяжелая пневмония, что затрудняет лечение такого больного и снижает надежду на выздоровление, так как тяжелое состояние при эпилептическом статусе делает все функции организма легко ранимыми, чрезвычайно изменчивыми. Необходимо использовать все возможное, чтобы заставить такого больного отказаться от курения. В этом должны сыграть решающую роль родственники, близкие, медицинские сестры и лечащий врач больного.

Работая с больными эпилепсией, медицинская сестра должна в специальной тетради аккуратно регистрировать все виды эпилептических припадков, наблюдаемых в стационаре. В эту тетрадь наблюдения необходимо вписывать и ауры, которые являются началом припадка или могут выступать в виде изолированного пароксизма (нарушение речи, обонятельные или вкусовые галлюцинации, патологические ощущения, боли в животе, урчание и вздутие кишечника). Наиболее опасны припадки в момент ночного сна, когда контроль за состоянием больного снижен или вовсе утрачен. В момент припадка больной может перевернуться на живот лицом вниз. Такая поза является опасной, так как создает угрозу нарушения дыхания. Вот почему в ночное время дежурная сестра должна немедленно подойти к больному, если услышала хрипящее дыхание или какие-то подозрительные звуки, могущие быть началом припадка или сопровождать сам припадок (нередко в начале припадка больные кричат или издают громкие звуки вследствие начинающихся судорог мышц гортани). Указание в истории болезни о наличии ночных судорожных припадков должно насторожить заступающую на дежурство медицинскую сестру.

Следует помнить, что больные эпилепсией отличаются повышенной педантичностью в приеме лекарств. Это обстоятельство обязывает медицинскую сестру быть точной в своих обещаниях и исполнении врачебных назначений. Во время прогулок больные эпилепсией должны быть в поле зрения дежурной сестры, могущей прийти на помощь при падении больного в припадке.

Велика роль сестры в обеспечении ухода за больными в состоянии эпилептического статуса. Здесь следует помнить, что прервать серию судорожных припадков можно лишь путем самого тщательного исполнения врачебных назначений. В том числе организацию зондового питания с введением через желудочный зонд противосудорожных средств. Необходимо при этом тщательно следить, чтобы не вызвать обтурации зонда. Для этого противосудорожные препараты измельчаются в гомогенный порошок, который вводится вместе с бульоном или чаем в желудок больного. Паузы между введениями этих препаратов (бензонал, дифенин, триметин) не должны превышать 7—8 ч. как днем, так и ночью. У таких больных сестра должна тщательно обрабатывать язык и полость рта раствором антибиотиков и глицерином (не допускать высыхания слизистых оболочек рта и языка) с целью профилактики отека, трещин и воспаления слизистых оболочек. При западениях языка следует пользоваться резиновым воздуховодом. Необходимо тщательно удалять слизь и слюну из гортани путем отсасывания катетером через носовые ходы (во избежание перекуса катетера зубами при появлении очередного судорожного припадка). Если больной в эпилептическом статусе заинтубирован и переведен на искусственное дыхание, то сестра должна продолжать введение всех противосудорожных средств, назначенных врачом, определять артериальное давление, частоту пульса и температуру тела с целью предупреждения осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Кожные покровы таких больных необходимо обрабатывать камфорным спиртом не менее 2 раз в сутки. Опорожнение прямой кишки должно быть ежедневным (гипертоническая клизма). Важно следить за объемом отделяемой мочи и при снижении диуреза принять меры к нормализации функции почек (введение лазикса, тепло на поясницу, промывание мочевого пузыря теплым раствором фурацилина, введение метилтестостерона, проведение паранефральной блокады) под контролем водно-минерального баланса. Четкость и полнота выполнения этих назначений могут быть залогом спасения жизни этих тяжелейших больных.

Важным элементом интенсивной терапии тяжелых нейрохирургических больных явилось внедрение в качестве инфузионных смесей поляризующих растворов, приготовленных на гипертоническом растворе глюкозы (10—20 %) с инсулином и солями калия: 10% раствора глюкозы — 500 мл, инсулин —16 ЕД, 3% раствора хлорида калия — 30 мл; 0,06 % раствора коргликона — 0,5 мл; кокарбоксилазы — 50 мг. Указанная инфузионная смесь вводится внутривенно капельно до 1,5—2 л раствора в сутки.

На основе поляризующих смесей можно приготовить полиионные растворы, включающие в себя соли калия, кальция и магния. Нами применяется полиионный раствор следующего состава: 10 % раствора глюкозы — 500 мл, инсулина — 16 ЕД, 3 % раствора хлорида калия — 30 мл, 10% раствора глюконата кальци —10 мл, 25% раствора сульфата магни —10 мл; 0,06% раствора коргликона — 0,5 мл; АТФ — 2 мл или кокарбоксилазы — 50 мг. Растворы сливаются непосредственно перед применением в стерильных условиях. Полиионную смесь вводят в вену капельно. Под влиянием поляризующего или полиионного растворов уже через несколько часов после введения наблюдаются уменьшение выраженности клинических признаков отека головного мозга, улучшение дыхания и сердечной деятельности, уменьшение тахикардии, снижение повышенной температуры тела.

Растворы для восстановления объема циркулирующей крови. Основное назначение этих препаратов — восполнение объема циркулирующей крови, создание гемодилюции, борьба с интоксикацией. В качестве плазмозамещающих средств можно рекомендовать желатиноль, полиглюкин, реополиглюкин.

Желатиноль применяют при травматическом и операционном шоке, острой кровопотере, ожогах и различных интоксикациях. Назначают в вену или внутриартериально. Вначале вводят струйно, а затем переходят на капельное введение со скоростью 100—150 капель в минуту до нужного подъема артериального давления. Одномоментно может быть введено до 2000 мл раствора. Желатиноль не вызывает осложнений, оказывает плазмозамещающее действие, улучшает гемодинамику.

Уменьшение продукции антител и подавление воспалительной реакции под влиянием глюкокортикостероидов вызывают необходимость одновременного назначения антибиотиков.

Из анаболизирующих гормонов применяются неробол, нероболил и ретаболил. Эти вещества стимулируют синтез белков, повышают аппетит, улучшают общее состояние больных. Анаболические вещества часто используют в послеоперационном периоде.

Целью применения белковоанаболизирующей гормонотерапии является достижение усиления белкового анаболизма. Они также оказывают антикатаболический эффект с уменьшением распада белка клеток при гиперергических катаболических реакциях, возникающих в ближайший послеоперационный период после тяжелых операций на мозге.

Неробол применяют перорально по 0,001—0,005 г 1—2 раза в сутки в течение 30—60 дней. Курс лечения можно повторить через 1—2 мес.

Нероболил назначают внутримышечно по 1—2 мл 2,5 % раствора 1 раз в неделю в течение 1—2 мес. При необходимости курс лечения повторяют через 30 дней.

Ретаболил вводят внутримышечно в дозе 0,5—1 мл 5 % раствора один раз в 2—3 нед.

Инфузионные смеси. Растворы, применяемые для инфузионной терапии, можно разделить на 3 основные группы: растворы для парентерального питания, растворы для восстановления объема циркулирующей крови и растворы для коррекции нарушений кислотно-основного равновесия и электролитных сдвигов.